1. Opisz swój problem:
______________________________

2. Teraz opisz swój problem dokładniej:
______________________________
______________________________

3. Opisz szeroko przypuszczalną przyczynę problemu:
______________________________
______________________________

4. Pilność problemu:

A. Niezbyt pilny__
B. Niezbyt pilny__
C. Niezbyt pilny__
D. Bardzo pilny__

5. Natura problemu:

A. Zablokował się__
B. Zamarzł__
C. Zawisł__
D. Dziwny zapach__

6. Czy komputer jest podpięty do gniazdka?
Tak__ Nie__

7. Czy jest włączony?
Tak__ Nie__

8. Próbowałeś to naprawić samemu?
Tak__ Nie__

9. Pogorszyłeś?
Tak__

10. Czy masz "przyjaciela" który wie "wszystko o komputerach"?
Tak__ Nie__

11. Czy on jeszcze bardziej pogorszył?
Tak__

12. Przeczytałeś podręcznik?
Tak__ Nie__

13. Jesteś pewien że przeczytałeś podręcznik?
Może__ Nie__

14. Czy jesteś absolutnie pewien, że przeczytałeś?
Nie__

15. Jeśli przeczytałeś czy go rozumiesz?
Tak__ Nie__

16. Jeśli tak to opisz dlaczego nie możesz naprawić tego sam.
_________________________________
_________________________________

17. Co robiłeś z komputerem kiedy wystąpił problem?

_________________________________
_________________________________

18. Jeśli odpowiedziałeś "nic" to dlaczego byłeś w logach?
__________________________________
__________________________________

19. Jesteś pewien że nie wymyśliłeś problemu?
Tak__ Nie__

20. Czy zegar na twoim magnetowidzie ciągle miga wyświetlając 12:00?
Tak__
Co to jest magnetowid?__

21. Czy masz egzemplarz "Komputer dla (t)opornych"?
Tak__ Nie__

22. Czy masz niezależnego świadka problemu?
Tak__ Nie__

23. Czy masz jakiś elektroniczny wyrób który działa?
Tak__ Nie__

24. Czy znasz kogoś kto miał podobny problem?
Tak__ Nie__

25. Czy dałeś swojej maszynie porządnego kopa?
Tak__ Nie__

26. Czy komputer płonie?
Tak__ Jeszcze nie__

27. Czy możesz zrobić coś poza bezustannym nachodzeniem nas?
Nie sądzę__ Nie__